…………..............…(Nombre o razón social del empleador)…............…, con RUC Nº..................…….., domiciliada en ……………………………, representada por su ...................................... (cargo y nombre del representante legal)......................................., en cumplimiento de las obligaciones laborales que ha asumido en la calidad de empleador del Sr (a):
– ................(nombre del trabajador) .............................................
– ................(sección o departamento donde laboraba)..................
– ............... (cargo o función)........................................................
Fecha de ingreso: 
Fecha de cese: 
Motivo del cese: 
Se expide el presente documento como constancia de cálculo, determinación y pago de los beneficios sociales correspondientes.

I. COMPENSACION POR TIEMPO DE SERVICIOS
 1. Depósitos ya efectuados
  – Depósitos anuales:  por el período del (día, mes y año) al (día, mes y año)
  – Depósitos semestrales: por el período del (día, mes y año) al (día, mes y año)
  – Depósitos mensuales: por el período del (día, mes y año) al (día, mes y año)
 2. Depósitos anuales (CTS acumulada al 31.12.90)
  2.1. Depósitos de la reserva acumulada antes del 13.03.2001 (1)
   a. Período anual que debió ser depositado: del (día, mes y año) al (día, mes y año)
   b. Fecha en que debió ser depositado: ...(día, mes y año)....
   c. Remuneración computable
     – Remuneración del mes en que debió hacerse el depósito: S/. ................
      – Dozavo de gratificaciones  S/. ................
       ––––––––––
     Total remuneración computable: S/……………
    – Aplicación de los topes indemnizatorios ..........................
     (En Ingresos Mínimos Legales Indexados)
    – Remuneración computable:  S/..................
   d. Monto de la CTS:
    – Depósito anual no efectuado S/..................
    – Intereses generados hasta la fecha de cese:  S/..................
       ––––––––––
     Total:  S/..................
  2.2. Reserva acumulada al 13.03.2001 (1)
   a. Período que debió depositarse en marzo 2001:  
   b.  Remuneración computable
    – Remuneración a marzo de 2001: S/..................
       – Dozavo de gratificaciones  S/..................
       –——–——
     Total remuneración computable: S/……………
    – Aplicación de los topes indemnizatorios
    – Remuneración computable:  S/..................
   c.  Monto de la CTS acumulada al 13.03.20001:
    – Reserva acumulada que debió depositarse al 13.03.2001:  S/..................
    – Intereses generados hasta la fecha de cese:  S/..................
       ––––––––––
     Total CTS anual: S/..................

   Nota
(1) Fecha máxima para que el empleador hubiese trasladado toda la reserva acumulada.

3. Depósitos semestrales
  3.1. Semestre que se liquida:
   Del (día, mes y año) al (día, mes y año); ....… meses, ….... días.
  3.2. Remuneración computable:
   – Básico  S/..................
   – Asignación familiar  S/..................
   – Alimentación  S/..................
   – Bonificaciones  S/..................
   – Comisiones (promedio semestral)  S/..................
   – Horas extras (promedio semestral)  S/..................
   – Gratificaciones julio o diciembre (1/6)  S/..................
   – Otros conceptos percibidos regularmente  S/..................
    (especificar): ______________________
       ––––––––––––
    Total:  S/..................
   Cálculo:
   – Por los meses completos: S/. …………... ÷ 12 x (Nº de meses)  = S/..................
   – Por los días: S/. …………...  ÷ 12 ÷ 30 x (Nº de días) = S/..................
         ––––––––––––
         S/..................
   – Tipo de cambio de la fecha en que debió realizarse el depósito:  S/..................
   – Intereses generados hasta la fecha de cese:   S/..................
       ––––––––––––
    Total CTS semestral:    S/..................

 4. Depósitos mensuales
  4.1. Período que se liquida:
   Del (día, mes, año) al (día, mes, año): 1 mes
  4.2. Remuneración computable:
   – Básico  S/..................
   – Asignación familiar            S/..................
   – Gratificación  S/..................
   – Alimentación S/..................
   – Bonificaciones S/..................
   – Comisiones      S/..................
   – Horas extras               S/..................
   – Otros conceptos           S/..................
               ––––––––––
   Total:  S/..................
   Cálculo:
   Por el mes: S/. …………….. x  8,33%  =                          S/..................
   – Tipo de cambio de la fecha en que debió realizarse el depósito:S/..................
   – Intereses generados hasta la fecha de cese:  S/..................
       ––––––––––
    Total CTS mensual: S/..................

 5. Total Compensación por Tiempo de Servicios
  – Depósitos anuales:  S/..................
  – Depósitos semestrales S/..................
  – Depósitos mensuales: S/..................
       ––––––––––
   Total CTS: S/..................

II. VACACIONES
 1. Remuneración computable
  – Básico  S/..................
  – Asignación familiar S/..................
  – Alimentación S/..................
  – Bonificaciones S/..................
  – Comisiones (promedio último semestre) S/..................
  – Horas extras (promedio último semestre) S/..................
  – Otros conceptos percibidos regularmente S/..................
   (especificar): _____________________
       ––––––––––
   Total remuneración computable: S/..................
 2. Vacaciones ganadas, no gozadas y ya vencidas
  2.1. Descanso vacacional correspondiente al período del
   (día, mes, año) al (día, mes, año)
  2.2. Remuneración por el trabajo realizado: (ya pagada)
  2.3. Remuneración por el descanso adquirido: S/..................
  2.4. Indemnización por el descanso no gozado: S/..................
       ––––––––––
   Total:  S/..................
 3.  Vacaciones ganadas, no gozadas y aún no vencidas
  3.1. Descanso vacacional correspondiente al período del
   (día, mes, año) al (día, mes, año)
  3.2. Remuneración por el descanso adquirido: S/..................
       ––––––––––
   Total:  S/..................
 4.  Vacaciones truncas
  4.1. Compensación vacacional correspondiente al período del
   (día, mes, año) al (día, mes, año)
  4.2. Remuneración por el récord trunco: S/..................
       ––––––––––
   Total:  S/..................
 5.  Total vacaciones
  – Vacaciones ganadas, no gozadas y ya vencidas: S/..................
  – Vacaciones ganadas, no gozadas y aún no vencidas: S/..................
  – Vacaciones truncas: S/..................
       ––––––––––
   Total vacaciones: S/..................

III. GRATIFICACION TRUNCA
 1. Remuneración computable
  – Básico S/..................
  – Asignación familiar S/..................
  – Alimentación principal S/..................
  – Bonificaciones S/..................
  – Comisiones (promedio período) S/..................
  – Horas extras (promedio período de cómputo) S/..................
  – Otros conceptos percibidos regularmente S/..................
   (especificar): ____________________
       ––––––––––
   Total remuneración computable: S/..................
 2. Período computable
  – Del ..................... al .........................
  – Meses completos ............................
 3. Cálculo
  (remuneración computable) .... ÷ 6 x .... (número de meses) ......... S/..................
        –––––––––
   Total gratificación trunca: S/..................

IV. INDEMINIZACION POR DESPIDO ARBITRARIO

 1. Indemnización por despido arbitrario de trabajador permanente
  1.1. Remuneración computable
   – Básico S/..................
   – Asignación familiar S/..................
   – Alimentación S/..................
   – Bonificaciones S/..................
   – Comisiones (promedio último semestre) S/..................
   – Horas extras (promedio último semestre) S/..................
   – Otros conceptos percibidos regularmente S/..................
    (especificar): ____________________ 
       ––––––––––
    Total remuneración computable: S/..................
  1.2. Tiempo computable para la indemnización
   – Fecha de ingreso: ......(día, mes y año) ......... 
   – Fecha de cese por despido: ......(día, mes y año) ......... 
   – Total tiempo computable: ......(años), .............. (meses) y ......... (días) 
  1.3. Cálculo de la indemnización
   – Remuneración y media:  S/..................
   – Por los años completos:
    S/. (1 remuneración y 1/2) ………...  x (Nº de años) = S/..................
   – Por los meses completos:
    S/. (1 remuneración y 1/2) ………... ÷ 12 x (Nº de meses) = S/..................
   – Por los días:
    S/.(1 remuneración y 1/2)………....÷ 12 ÷ 30 x (Nº de días) = S/..................
       ––––––––––
    Total indemnización (*): S/..................
 2. Indemnización por despido arbitrario de trabajador con contrato sujeto a modalidad
  2.1. Remuneración computable
   – Básico S/..................
   – Asignación familiar S/..................
   – Alimentación S/..................
   – Bonificaciones S/..................
   – Comisiones (promedio último semestre) S/..................
   – Horas extras (promedio último semestre) S/..................
   – Otros conceptos percibidos regularmente S/..................
    (especificar): _______________________ 
       ––––––––––
    Total remuneración computable: S/..................
  2.2. Tiempo computable para la indemnización
   – Fecha de despido arbitrario: 
   – Fecha del plazo de término del contrato: 
   – Total tiempo computable: 
  2.3. Cálculo de la indemnización
   – Remuneración y media:   S/..................
   – Por los meses completos:
    S/.(1 remuneración y 1/2) ………...÷ 12 x (Nº de meses) =  S/..................
   – Por los días:
    S/. (1 remuneración y 1/2)………..÷ 12 ÷ 30 x (Nº de días) = S/..................
        ––––––––––
    Total indemnización (*):  S/..................

   Nota
   (*) El monto de la indemnización no puede ser mayor al monto de 12 remuneraciones mensuales.

V. OTROS CONCEPTOS
 1. Remuneraciones impagas
  – Concepto remunerativo impago:.............................................
  – Fecha en que debió haber sido pagado:..................................
  – Monto del concepto impago:  S/..................
  – Intereses Legales Laborales:  S/..................
       ––––––––––
   Total remuneraciones impagas: S/..................
 2. Gratificaciones impagas
  – Gratificación correspondiente al mes de:....................... del año...............
  – Monto del concepto impago:  S/..................
  – Intereses Legales Laborales:  S/..................
       ––––––––––
   Total gratificaciones impagas: S/..................
 3. Participaciones
  3.1. Utilidad por distribuir
   – Renta anual de la empresa antes de impuestos: S/..................
   – Porcentaje a distribuir:  ................ %
   – Monto a distribuir:  S/..................
  3.2. Cálculo de la participación
   3.2.1.Según los días laborados
    – Número total de días laborados durante el ejercicio ...... por todos
     los trabajadores de la empresa con derecho a percibir utilidades:  .....................      – Número de días laborados durante el ejercicio ...... por el trabajador:   .....................
    – Participación del trabajador según los días laborados:    S/..................
   3.2.2.Según las remuneraciones percibidas
    – Remuneración computable total pagada durante el ejercicio........
     a todos los trabajadores de la empresa:    S/..................
    – Remuneración computable percibida durante el ejercicio .............
     por el trabajador:    S/..................
    – Participación del trabajador según las remuneraciones percibidas:  S/..................
  3.3. Monto de la participación a percibir por el trabajador
   – Participación según los días laborados: S/..................
   – Participación según las remuneraciones percibidas: S/..................
   – Total de la participación del trabajador en las utilidades: S/..................
  3.4. Monto del remanente generado por el trabajador
   – Total de la participación del trabajador en las utilidades: S/..................
   – Tope de 18 remuneraciones del trabajador: S/. (..............)
   – Remanente destinado al FONDOEMPLEO: S/..................
  3.5. Pago de la participación
   – Monto de la participación: S/..................
   – Intereses legales laborales: S/..................
       ––––––––––
     Total de participación: S/..................
 4. Total otros conceptos   
  – Remuneraciones impagas: S/..................
  – Gratificaciones impagas:  S/..................
  – Participaciones impagas:  S/..................
       ––––––––––
   Total otros conceptos: S/..................

VI. TOTAL
 – Total compensación por tiempo de servicios:  S/..................
 – Total vacaciones: S/..................
 – Total gratificación: S/..................
 – Total indemnizaciones: S/..................
 – Total otros conceptos: S/..................
 – Total intereses: S/..................
  – Afectación tributaria: S/. (..............)
  – Retención judicial: S/. (..............)
       ––––––––––
  TOTAL DE REMUNERACIONES Y
  BENEFICIOS SOCIALES LIQUIDADOS:  S/..................
Las partes que suscriben el presente documento declaran su conformidad con el período de servicios reconocido, el cálculo de las remuneraciones y beneficios sociales, así como el monto pagado de los mismos.

Suscrito en la ciudad de.............. el día ...........................del mes de ................ de..............

 ————————————————— ———————————————————————––––
 (Firma del trabajador) (Firma del empleador o de su representante legal)